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2012-04-26 17:31
ADHD 아동을 대하는 효과적인 양육기법
성남--(뉴스와이어) 2012년 04월 26일 -- ADHD란 무엇인가

미국에서 아동이 정신과를 찾게 되는 가장 흔한 원인은 ADHD(주의력결핍 과잉행동장애)때문이다. 정신병원의 외래 아동 환자 중 50%정도가 ADHD인 것으로 추정되고 있으니 상당히 많다고 볼 수 있다. 요즘 우리나라도 상황은 그리 다르지 않은 것 같다.

ADHD의 필수적인 특징에는 두 가지 증상이 포함되는데, 이는 주의력 산만 및 혼란을 보이는 것이다. 이런 증상의 예로는 주의를 유지하는 것의 어려움, 과제를 완성하지 못함, 과제 정리하는 것의 어려움 등이라고 할 수 있겠다. 두 번째로는 발달적으로 부적절한 수준의 충동성 및 과잉행동을 보이는 것인데, 이런 증상의 예로는 앉아 있기 어려움, 과다한 말하기, 차례를 기다리기가 어려움 등의 증상이 있다. ADHD는 일반적으로 단일한 환경적 스트레스에 의한 것이 아니라, 전 생애에 걸쳐서 나타나는 장애로 알려져 있다. DSM-4(미국정신의학회 에서 발간하는 정신장애의 진단 및 통계편람)에서는 ADHD 증상이 아동기 초기에 나타나야 하고, 상당한 기간 동안 지속되어야 하며, 한 개 이상의 장면에서 나타나야 한다고 규정하고 있다.

ADHD 아동을 대하는 효과적인 양육기법

“처음에는 막내 아이에게 나의 양육법이 왜 통하지 않는지 이해할 수가 없었어요. 다른 형제들과 똑같은 방식으로 키웠는데, 잘못된 점을 아무리 가르쳐 주고 심지어 때리기도 했지만 잠시 후면 처음으로 되돌아가더군요. 게다가 화도 더 잘 내고 더 반항적이었어요. ADHD로 진단을 받게 될 때쯤 되자 내 인내심은 바닥이 났죠. 대화, 보상, 벌주기 등 어떤 것도 소용이 없었어요. 전문적인 부모훈련 과정을 교육 받은 후에야 ADHD 아동에게는 나의 양육법이 효과적이지 않다는 것을 알게 되었고 아이의 행동 수정을 위해 부모가 무엇을 할 수 있는지를 배웠어요.” 막내 자녀가 ADHD로 진단된 한 어머니의 말이다.

수인재한의원 안상훈원장을 만나 ADHD 자녀를 대하는 효과적인 양육기법에 대해 들어 보았다.

<ADHD 자녀 이해하기>
“ADHD 아동의 부모들 중 많은 이들이 다른 아이들(다른 자녀들)에게는 효과적이었던 양육법이 자기 아이에게는 효과가 없어서 실망했던 경험을 가지고 있습니다. 가정의 규칙이나 기대에 부응하지 못하는 이유가 아동의 문제라기보다는 부모가 잘못 가르친 탓이라는 오해도 흔히 받으므로 매우 당황스러워 합니다.”라고 설명했다. 이어서 “사실은, ADHD 아동도 다른 아이들처럼 부모님이 말한 것을 이해하고 기억할 수 있습니다. 그러나, 행동을 조절하고, 생각을 체계화하고, 행동하기 전에 생각하고, 계획을 세우고 수행하는 것 등에 어려움을 느끼므로 옳다고 하는 일을 실행하는 능력이 떨어지는 것입니다. 엄마가 전화하는 중에 방해하거나, 대화 중에 돌아다니는 행동이 나쁘다는 것을 알지만 자신을 억제할 능력이 없는 것입니다.”라고 설명했다. ADHD 아동에게 일반적 통제가 통하지 않는 근본적인 원인을 사격에 빗대어 설명했다. ADHD 아동들은 ‘준비, 조준, 발사’가 아니라 ‘준비, 발사, 조준’이 된다는 것이다. 다시 말해 적절한 행동이 무엇인지 모르는 것이 아니고 그것을 실행하는 데에 어려움이 있는 것이다. 부모에게 혼이 날 때 자신의 행동이 무엇이 잘못인 줄 알고 있더라도 실행을 하기 어려우므로 겉으로 봐서는 전혀 반성하지 않고 달라진 것이 하나도 없는 것처럼 보인다는 것이 안원장의 설명이다.

<행동적 부모교육(behavioral parent training)>
부모에게 행동적 부모교육으로 가르쳐지고 있는 현재의 행동치료는 ADHD 아동에게는 효과가 있는 것으로 밝혀져 있다. 이 치료법은 부모에게 특별한 행동치료 기술을 교육하는 데 초점이 맞춰져 있으며 국내에서는 아직 이런 교육이 활성화되어 있지 않기 때문에 전문적인 교육을 받기가 쉽지 않다.

안원장은 “이 방법은 아동의 감정 상태를 변화시키거나 고전적 심리치료, 사고의 패턴을 변화시키기 위한 치료(인지-행동치료)들과는 달리 아동의 행동을 관리하는 법을 강조합니다.”라고 설명했다. 또한 “행동치료 양육기법은 가족관계와 자녀의 행동 조절 능력을 향상시키는 방법들로 이루어져 있습니다. 부모 양육 훈련이란 부모들을 훈련시킴으로써 아동의 행동을 조절하고 수정하는 것을 목적으로 합니다. 아동의 감정 상태보다는 아동의 행동에 초점을 맞춥니다. 부모가 아동의 긍정적 행동을 더 잘 할 수 있도록 시키고, 부정적 행동을 제한하며, 때와 장소에 따라 규칙을 세우는 자기 조절능력을 향상시키는 것을 원칙으로 합니다.”고 설명했다. 부모 양육 훈련 프로그램을 통해 다음과 같은 방법을 익히는데 도움을 받을 수 있다.

- 아동의 행동을 더욱 잘 이해하는 법
- 지속적이고 긍정적인 관계를 유지하는 법
- 소리를 지르거나 반복되는 잔소리 등 관계를 해치는 행동의 금지
- 아동 행동에 대한 적절한 반응법
- 아동의 입장을 더욱 잘 이해하는 법
- 아동이 행동 조절 능력을 향상시키도록 돕는 법

<행동 치료에 적합한 대상>
아동이 어릴수록 행동치료 프로그램의 효과는 대부분 좋다. 안원장은 “부정적 행동이 자리 잡은 시간이 짧기 때문에 교정도 쉽게 이루어집니다. 행동치료는 부모님이 말하는 바를 이해할 수 있는 언어 능력과 자신의 행동 패턴 및 행동 변화를 위한 계획을 토론할 수 있는 능력을 필요로 합니다. 따라서 유치원에 다닐 수 있는 나이 정도는 되어야 가능합니다.”라고 설명했다.

<동반된 질환이나 가정문제>
여러분의 자녀에게 ADHD와 동반된 질환(병존질환)이 있다면 아동의 상태에 따라 어떤 점에 중점을 두고 치료할지에 대해 반드시 전문 의료인과 상담을 받아봐야 한다. 안원장은 “ADHD와 불안장애를 동시에 가지고 있는 아동은 약물치료나 행동치료가 비슷한 결과를 얻을 것입니다. 그러나 ADHD, 불안장애, 행동장애를 동반한 경우라면 약물과 행동요법을 병행하는 것이 확실히 더 효과적입니다”라고 말했다. 전반적 발달장애(자폐증)나 심한 우울증을 동반한 경우에는 다른 종류의 약물과 다른 종류의 행동치료가 필요하고 설명했다. ADHD 동반질환은 상태에 따라 진단 당시에는 나타나지 않거나 일부만 보일 수도 있으므로 주의를 기울여야 한다.

가정 문제도 행동치료의 결과에 영향을 주기 때문에 가족간의 의사소통에 어려움이 있거나, 부부간의 사이가 나쁘거나, 가족간의 다툼이 있는 상황이라면 부모 훈련이 효과를 볼 수 없다. 부모 훈련에 들어가기 이전에 가정의 불화문제가 우선 해결되어야 한다고 한다.

<긍정적 학습환경 만들기>
행동치료는 아동의 행동에 대해서만 관심을 갖는 것이 아니다. 행동치료는 부모와 아동의 유대감과 가족관계를 향상시키는 것을 중요한 요소로 본다. 일상 생활 가운데 어떤 점이 아동을 실망시키는지를 부모가 이해하고 그런 문제점을 긍정적 메시지와 지지를 통해 반전시키는 것이 행동치료의 첫걸음이다.

안원장은 “행동치료가 성공하려면, 부모가 단지 행동을 교정하는 것에만 관심이 있는 것이 아니라 ADHD아동을 한 인간으로써 존중하고 있으며, 같이 있다는 것 자체를 즐기고 있음을 아동이 느끼게 하여야 합니다.”고 말하며 “아동을 위해 존재하며, 경청할 준비가 되어 있고, 공감하고, 문제점을 도우려 한다는 것을 느끼게 하는 것이 부모 훈련 프로그램 시작 환경을 만드는 첫걸음입니다”고 강조했다.

<아동의 행동에 효과적으로 반응하기>
아동이 신뢰와 긍정적인 지지의 토대를 쌓기 시작했다면, 가정에서 아동과의 상호작용(interaction)을 향상시키는 법을 배울 차례이다. 부모 훈련의 첫 번째 원칙 중 하나는 훈육이라는 단어의 의미를 확대시키는 것이다. 많은 부모들은 이 말이 효과적으로 벌을 주는 방법이라고 생각하지만, 아동에게 훈육을 가르치는 것은 자기 조절을 배우는 것이다. 아동 행동에 반응하는 세 가지 원칙을 보면 다음과 같다.

- 계속 되기 원하는 행동은 칭찬한다.
- 싫지만 위험하지 않은 일은 무시한다.
- 위험하거나 인정할 수 없는 일은 벌을 준다.

이에 대해 안원장은 “이것이 넓은 의미에서의 부모 훈련의 목표입니다. 다행히도 행동치료 프로그램에는 벌주기보다 긍정적인 접근법이 더 많이 포함되어 있습니다. 주어진 상황에 가장 적합한 반응을 선택하는 방법을 배울 수 있습니다”고 했다. 대부분의 경우 아동이 어떤 행동을 했을 때 다음 세 가지 중에서 선택을 하게 된다. 행동을 칭찬하거나, 일부러 무시하거나, 징벌은 주는 것이 그것이다. 행동치료는 적절한 반응에 대한 선택을 결정하고, 그 결정을 추적 관찰 하면서, 하루하루 사려 깊게 결정한 선택을 일관성 있게 유지하는 것을 의미한다.

<명령을 명확히>
아동이 규칙과 지시에 따라서 자신의 행동을 조절할 수 있도록 하기 위한 첫 번째 단계는 명령을 명확하게 하는 것이다. 어른들은 흔히 ‘부드럽게 하는’ 모호한 행동이나 말로 지시하는 경향이 있다. 또한 참기 힘든 행동에 대해서는 너무 강하게 혹은 충동적으로 반응하기도 한다. 안원장은 “ADHD 아동들에게는 명확하고, 솔직하며, 감정이 섞이지 않은 방법으로 명령 하셔야 합니다.”라고 말했다. 그 방법은 다음과 같다.

- 산만하지 않은 환경에서 명령한다.
말하기 전에 TV나 컴퓨터를 끄거나, 끄도록 한다. 시끄러운 환경이라면 더 조용한 곳으로 이동한다. 대부분의 ADHD 아동들은 소란스러운 곳에서 집중력을 유지하기가 어렵다.

- 아동과 눈을 맞춘다.
아동이 여러분의 말을 듣고 따르게 하고 싶다면, 아동과 눈을 맞춤으로써 아동에게 집중하고 있다는 것을 보여준다. 팔이나 손을 잡고 말하면 더 효과적이다.

- 명령을 명확히 한다.
최종 명령은 간결하고, 감정이 섞이지 않은 상태로 명령하는 것이다. 즉시 그 행동을 멈추지 않으면, 확실한 한계와 결과를 포함한 경고를 해야 한다. 예를 들면 “한 번만 더 형을 밀치면 타임아웃(time out)을 할거야. 하지만 지금 중지하면 둘이 계속 놀 수 있어”와 같다.

명령하는 동안 단호하고 중립적인 목소리를 유지한다. 소리치거나 화난 목소리, 혹은 화난 표정은 하지 않는다. 비 언어적 메시지는 간과 되기 쉽기 때문에, 신체 언어를 스스로 확인하는 것이 중요하다. 또한 “질문으로서의 명령보다는 지시로서의 명령을 한다.” 예를 들면 “형을 그만 괴롭히면 안되겠니?”보다는 “형을 괴롭히면 안돼”가 더 적절한 표현이다.

<점진적인 행동수정>
일반 아동들도 그렇지만 ADHD 아동들은 복잡하고 오래 지속된 행동을 바꾸기가 더욱 어렵다. 한번에 행동에 큰 변화가 생기기를 바란다면 실패와 절망으로 끝나기 쉽다는 것이 전문가들의 일반적인 의견이다.

수인재한의원 안상훈원장은 “복잡한 행동을 더 작고, 쉬우면서, 한번에 해결 가능한 단계로 나누는 것이 좋습니다. 이것을 ‘행동을 수정(shaping)한다’라고 합니다.”고 설명했다. 이 개념은 해야 할 일을 잘게 나누어 성취 가능한 수준으로 만들어 아동이 칭찬받기 쉽도록 하는 것이다. 각 단계에서의 계획을 세우게 해주면 지속적 추적 관찰이 가능하게 된다. 또한 각 단계를 발전시키는 데에 아동의 협조를 받을 수 있다. 예를 들어, 아동 스스로 방을 청소하도록 하기 위해 다음처럼 단계를 만들 수 있다.

- 바구니에 빨래를 넣는다.
- 책을 정리한다.
- 침대 밑 서랍에 인형을 넣는다.
- 침대 커버를 벗긴다.

그 다음에 한 가지씩 지시를 한다. “빨래를 바구니에 넣는 것부터 청소를 시작해라.” 이 일이 성공적으로 끝나면 “잘했어”라고 칭찬한다. “단순하게 ‘방을 청소해라’고만 하면 ADHD 아동으로서는 어디에서부터 어디까지 청소를 해야 할 지를 막연해 할 수 있습니다. 빨래를 바구니에 넣기는 했지만 책, 장난감, 침대보 관리를 안했다면 청소를 일부만 하고 만 것이 될 겁니다. 청소를 할 때 ‘빨래를 바구니에 넣는 것부터 해라’라고 반복해서 지시하게 되면 나중에는 말하자마자 자동으로 바구니에 빨래를 넣는 수준에 도달하게 됩니다. 그렇게 되면 다음 단계인 ‘책을 정리하자’ 단계로 넘어갑니다.”고 구체적인 설명을 덧붙였다. 이것도 완벽해 지면 다음 단계로 넘어간다. 아동이 더 정확하고 빠르게 임무를 완수해서 자신의 기록을 갱신하도록 돕는다. 이런 작은 도전은 반복되는 실패와 절망감에 길들여진 아동들에게 좋은 보상 수단이 된다. 행동수정기법은 각 단계에서 아동 스스로 성취감을 느끼도록 해준다.

<공공장소에서 행동조절>
적절한 훈련과 연습을 하고, 잘못된 행동에 대해 즉시 조치가 가능한 가정에서는 행동치료 기법을 시행하는 것이 쉬울 수 있다. 그러나 잘못된 행동은 공공장소에서도 종종 발생한다. 그리고 부모들은 이 경우 더 많이 당황하게 된다. 아동에게 ADHD가 있다는 사실을 모르는 사람들, 자녀가 얼마나 좋아졌는지를 전혀 모르는 사람들 입장에서는 ADHD 아동을 좋지 않게 볼 것이고, 또 부모님의 양육법에 대해서도 비난할 가능성이 크기 때문이다. 어떠한 경우라도, ADHD 아동은 장소에 관계없이 자신의 행동을 관리하기 위한 방법을 배워야 하며, 따라서 집 밖에서도 훈육할 수 있는 방법을 확립하는 것이 매우 중요하다.

안원장은 “ADHD를 겪고 있는 자녀가 어떤 행동에 대해 대가를 치르는 것이 익숙하게 하는 것이 중요합니다. 예를 들어 새로운 장소에 가기 전에 미리, 꼭 지켜야 할 두 세 가지 규칙을 말해줍니다. 그리고 잘 따랐을 때 주어질 보상과 그렇지 못했을 때 가해질 벌에 대해 설명해 둡니다.”고 설명했다. 아동의 노력을 돕기 위해 외출 중에도 자주 칭찬해 주고 규칙을 지키기 위해 노력하고 있는 것에 고마워한다는 것을 표현하는 것이다. 바람직한 행동을 하는 시점을 꼭 포착하여 칭찬해줄 필요가 있으며, 어떤 보상을 약속했다면 가능한 한 빨리 하는 것이 좋다.

그러나 마지막 경고에도 불구하고, 아동이 적절히 행동하기를 거부하거나 실패하면, 적절한 처벌을 시행할 필요가 생긴다. 다른 사람들 틈에 있다고 해서 처벌을 뒤로 미루면 안된다고 안원장은 강조했다. “처벌을 미루면 부적절한 행동이 증가하게 됩니다. 효과적인 방법에 대해서는 미리 결정해 두세요. 전문가와 상의하면 더 좋습니다.”고 설명했다.

<효과적인 처벌방식>
부적절한 행동에 대해 때로는 벌을 주는 것이 유쾌한 것은 아니지만, 조용하고 일관된 방법으로 시행해야 행동에 변화가 온다. 벌주기라고 하여 매를 사용하여 때리는 것만이 능사는 아니다. 많은 연구에서 체벌보다는 ‘타임아웃’이나 ‘상 빼앗기’가 더 효과적인 것으로 나타났다. 게다가 체벌은 갈등을 해소하는 방법으로 하나의 본보기가 되어서, 아동도 흥분하면 공격적으로 나올 수 있으며, 신체 손상, 부모를 향한 적개심, 부모-자식간 관계의 악화 등을 일으킬 수 있다. 벌주기로서 체벌은 대부분의 전문가들이 권하지 않고 있다.

‘타임아웃’과 ‘상 빼앗기’는 ADHD 아동에게 효과적인 것으로 밝혀진 두 가지 벌주기 방법이다. 참을 수 없는 몇 가지 행동에 대하여 반응하는 적절한 방법이기도 하다. 타임아웃은 어린 아동들에게 주로 쓰이며, 아동을 정해진 방(놀이기구 등이 없고 심심한 장소여야하고, 조용하고 안전한 장소)에서 5~10분간 생각할 시간을 주는 것이다. 보통 아동의 나이 수에 따라 1분씩 시행한다. 규칙을 어겼을 때에 타임아웃을 한다는 것을 미리 아동에게 말해 주어야 하며 항상 최종명령과 경고가 선행되어야 한다. 예를 들면 다음과 같다. “형에게 장난감을 돌려줘(최종명령). 1분 내에 돌려주지 않으면 타임아웃이 시작될 거야(경고).”

‘특혜(이익)을 빼앗는 방법’은 나이가 좀 더 많은 아동이나 10대 청소년에게 더 적합하다. 특혜의 박탈은 참을성 없는 행동에 대하여 지불하여야 하는 비용과 같은 역할을 한다. 사전에 약속된 횟수의 경고에도 불구하고, 가족의 규칙을 깨뜨리거나 명령을 무시하면, 그 정도에 따라 시기에 적절하게, 그리고 범칙의 중등도에 따라 그 동안 누리던 특혜를 박탈한다. 이 기법은 아동이 정확하게 어떤 행동이 특혜의 박탈과 벌칙의 대상이 되는지에 대하여 사전에 협의하고 동의하였을 때 가장 효과적이다. 규칙 위반과 벌칙을 가능한 한 가깝게 연관시키는 것은 좋은 방법이다. 예를 들어, 숙제를 못하면 다음날 TV시청을 못하게 하거나, 귀가 시간을 어기면 주말에 컴퓨터를 사용하지 못하게 하는 것 등이다.

<벌칙에 저항하는 ADHD 아동>
부정적인 행동을 계속하면서도 벌칙 받는 것에 심하게 저항하면, 다음 기법을 고려하는 것도 좋다. 우선 벌칙에 대한 아동의 저항을 인정해주면 안된다. 그렇게 되면 장시간 발로 차고 소리지는 방법으로 저항하거나, 또는 특혜 박탈에 대해서 부모와 협상할 수 있다는 생각을 하게 만든다. 벌주기는 성공적으로 시행하였으나 그 이후나 같은 날, 다른 시간에서 발생한 규칙준수에 대해 칭찬을 하지 않으면, 아동은 성공할 수 없으니 포기해야겠다고 생각할 수 있다. 따라서 벌주기를 하고 나서 바람직한 방향으로 행동수정이 일어나면 가능한 한 빨리 칭찬해야 한다. 그리기 위해서는 부모들은 평정심을 유지하고, 단호하며, 일관성을 유지하는 것이 무엇보다 중요하다.

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