심평원, 14억 8천1백만원 국민에게 되돌려줘
2005년도 민원처리결과, 총 11,139건 중 환불 결정된 건이 29.2%인 3,248건(1,481,384천원)으로 이는 2003년도 568건(272,228천원), 2004년도 1,220건(892,777천원)에 비해 약 5.7배～2.6배 증가한 것이다.
또한, 취하된 건이 전체의 44.6%로 이는 심평원의 민원처리와 관련한 자료 요청 중 의료기관과 민원인이 민원내역에 대한 상세한 설명을 듣고 민원사항이 해소되었거나 상호 합의 등에 의하여 취하된 것으로 추정된다.
민원발생 순위를 의료기관 종별로 살펴보면 의원급 ⇒ 종합전문 ⇒ 병원급 ⇒ 종합병원 순으로 나타났으며 이중 종합병원급 이상 요양기관에서 진료 받은 건에 대한 확인신청 처리 건이 전체 건 중 43.1%(4,804건/11,139건)를 차지하고 있다.
요양기관 종별 진료비 환불현황은 종합전문이 가장 많고, 다음으로 종합병원〉의원급〉병원급 순으로 의원급은 환불건수에 비하여 환불금액은 낮은 것으로 나타났다.
환자의 진료기록부 등 확인결과 진료비 환불은 종합병원급 이상 요양기관이 전체 환불건의 과반수(50.3%, 1,635건/3,248건)를 차지하였고, 환불금액은 전체 환불금액(1,481,384천원)의 88.4%인 1,309,200천원으로 대부분을 차지하는 것으로 나타났다.
반면, 병원급 이하 요양기관에 대한 환불건수는 1,613건으로 전체 진료비 환불 3,248건 중 49.7%에 해당되나, 환불금액은 11.6%에 불과한 172,184천원으로 1건당 환불금액은 106천원으로 나타났다.
환불사유별 현황을 살펴보면, 급여대상 진료비를 의료기관에서 임의로 비급여 처리한 경우가 45.6%인 675,325천원으로 환불 사유 중 가장 많은 비율을 점유하고 있으며, 다음이 진료수가 또는 관련규정 등에 의거 소정의 수가에 이미 포함되어 별도의 진료비를 징수할 수 없도록 한 항목을 본인부담으로 징수한 건이 16.9%인 250,661천원으로 나타났고, 이외에도 의약품·치료재료, 선택진료비, 신의료기술 등에서 과다하게 징수하여 환불금액이 발생되는 것으로 나타났다.
의료기관에서 임의로 비급여 처리하게 된 주요원인으로 진료비심사청구 과정에서의 심사조정(삭감)을 우려하여 사전에 전액 본인부담으로 처리하는 사례가 많은 것으로 파악됨에 따라 심사평가원에서는 민원 다발생 유형에 대한 분석을 통하여 급여(심사)기준의 개선이 필요한 부분에 대하여는 개선 건의하는 등 민원발생을 최소화하고 고객만족도를 제고할 수 있도록 제도적 개선방안을 다각적으로 강구해 나가겠다고 밝혔다.
민원 신청방법은 인터넷 또는 서면으로 접수할 수 있다.
- 인터넷접수는 건강보험심사평가원홈페이지(www.hira.or.kr)/종합민원/「진료비확인요청」클릭 후 신청서 작성
- 서면접수는 민원 내용을 6하 원칙에 의거 실명으로 작성 후 증빙서류(영수증사본 등)를 첨부하여 종합병원급 이상 의료기관은 본원(☎ 02-7056-197～200)으로 병원급 이하 의료기관은 관할지역 건강보험심사평가원 지원(支院)으로 우편 또는 FAX, 방문하여 신청하면 된다.
건강보험심사평가원 개요
건강보험심사평가원은 2000년 설립 이후 국민의료평가기관으로서 진료비 심사와 요양급여 적정성 평가 업무를 통해 국민들이 걱정 없이 질 좋은 의료 서비스를 누리고, 의료 공급자는 견실하게 성장할 수 있도록 최선을 다하고 있다.
웹사이트: http://www.hira.or.kr
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민원상담부 원명희 02-705-6208
건강보험심사평가원 홍보부 02-705-6249
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