‘05년 에이즈양성 헌혈혈액 출고, 수혈감염자는 없어
문제가 된 혈액은 2005년 1월 헌혈된 혈액으로 당시 에이즈 검사결과(효소면역검사법, EIA)는 음성, 정상혈액으로 판정되었으나, 이 헌혈자가 ‘09년 3월 에이즈로 확진됨에 따라 과거 헌혈혈액의 보관검체를 재검사하는 혈액안전감시시스템을 시행한 결과, 당시 헌혈혈액이 에이즈 양성임이 판정되었다.
※ 혈액안전감시시스템(Look-back system) : 에이즈양성이 확인된 환자의 경우 과거 헌혈경력을 조회하여 냉동보관중인 당시 헌혈혈액을 재검사하는 체계, ‘05.2 잠복기를 단축하는 핵산증폭검사가 도입된 이후 舊검사법(효소면역검사법)에 의해 검사된 과거혈액의 에이즈 여부를 확인하기 위해 도입된 안전관리시스템
※ 보관검체(‘05.1)에 대한 재검사결과 핵산증폭검사(NAT) 양성, 효소면역검사(EIA) 양성으로 확인(‘09.4.4)
‘05년 1월 문제혈액은 혈장(알부민 등 의약품)제제 원료로는 사용되지 않고 총 3명(암환자 2명, 결핵환자 1명)에게 수혈되었으며, 암환자 2명은 수혈 3일 후와 18일 후 각각 병원에서 사망하였고, 결핵환자 1명은 수혈 후 6개월간 입원치료 후 퇴원 1주만에 사망하는 등 단기치료 중 사망하여 수혈 감염은 발생하지 않은 것으로 확인되었다.
※ 에이즈는 HIV감염 후 보통 8∼10년의 잠복기를 거쳐 발병하므로, 시기상 이번 사례의 수혈감염에 의한 발병 가능성은 없음
이러한 결과가 나온 원인에 대해서는 질병관리본부와 외부전문가가 공동 조사 중에 있다.
검체 뒤바뀜이나 결과 판독 오류 등 검사과정상의 실수는 없었던 것으로 확인되었으며,
※ 결과 이중점검(double-check), 시약검증(validation test), 결과원장부 기입 등의 검사절차상 안전조치는 제대로 시행되었음
잠복기 혈액, 부정기 오류 등 정확한 원인을 밝히기 위해서 혈액안전소위원회의 추가적인 조사를 시행할 예정이다.
복지부는 2005년 2월 에이즈 헌혈혈액검사의 안전성 강화를 위해 기존 효소면역검사법(EIA) 외에 에이즈 잠복기를 대폭 단축(22일 → 11일)하는 핵산증폭검사(NAT)를 도입하여 이중검사를 실시하고 있다.
이번에 발견된 사례는 핵산증폭검사(NAT) 도입(‘05.2) 이전인 ’05.1월에 헌혈한 경우이며, 정부는 2005년 2월 이전 헌혈혈액의 잠복기 에이즈혈액 출고를 감시하기 위하여 매일 확진되는 에이즈환자의 과거 헌혈경력을 조회하고, 냉동보관된 당시 헌혈혈액을 재검사하는 안전관리시스템을 운영하고 있다.
※ 잠복기 에이즈혈액을 확인하여 미처 발견되지 않은 수혈감염환자를 찾고 보상하기 위한 목적으로, 국가의 혈액안전 책임을 강화하는 조치
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질병관리본부 공공의료과 02-2023-7370