보건복지부, 건강보험 요양급여비용심사결과 통보내역 구체화
국민건강보험법 제43조제2항의 규정에 의거 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하고, 심사평가원은 그 심사결과(심사조정내역 포함)를 요양기관에 통보하도록 하고 있다.
현재 심사조정내역의 통보는 4항목[줄번호, 코드(Ⅰ/Ⅱ), 조정사유, 조정금액)만 통보함에 따라 상세한 내역조회가 어려워
※ 줄번호: 일련번호, 코드(Ⅰ/Ⅱ): 종별가산율 적용여부표시
요양기관의 경우 내역파악을 위해 많은 시간과 인력이 소요되고, 조정내역에 대한 feed-back이 조기에 이루어지지 못해 동일한 조정사례의 청구가 반복되며, 심사평가원은 동일한 조정사례가 반복되어 청구됨으로써 심사업무가 가중되고, 민원 및 이의신청이 증가되는 등 심사결과에 대하여 불신의 요인이 되고 있는 실정이다.
이에 따라 보건복지부는 심사조정 사유(26개 코드)에 대하여 현행 통보범위(4항목)에 “분류코드, 단가, 일투인정횟수, 총투인정횟수” 항목을 추가하여 8항목으로 세분화하여 통보하도록 개선할 계획이다.
※분류코드: 요양급여비용 내역의 진료행위 분류코드, 일투인정횟수: 약제등 1일투여인정횟수, 총투인정횟수: 약제등 총투여일수인정횟수
관련규정 개정, 전산프로그램의 보완, 요양기관 홍보 및 안내 등으로 약 6～7개월 후에 시행이 가능할 것으로 보이나, 동 심사결과 통보방법 개선으로 요양기관의 요양급여비용 심사청구업무가 대폭 편리해지고 시간과 인력을 절감시킬 수 있을 것으로 기대된다.
아울러 심사결과 통보내역의 구체화로 공정한 심사가 강화되고 심사결과에 대한 투명성이 제고되어 심사조정에 따른 민원과 이의신청이 감소될 것으로 예상된다.
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보험관리과 윤영득 02-507-6104
