건강보험심사평가원, 구순구개열 수술 보장성강화 필요
- 보험급여 확대 관련 이해당사자 간의 입장차 좁혀야
청구내역을 분석한 결과, 2006년부터 2010년까지 5년간 출생인구 1000명당 구순구개열 환자의 평균 유병률을 분석한 결과, 남자 1.95명, 여자 2.20명으로 가장 흔한 소아선천성 질병인 것으로 나타났다.
질병별 1000명당 유병률은 구개열이 0.92명, 구순열을 동반한 구개열 0.72명, 구순열이 0.42명 순으로 높게 나타났다.
성별에 따른 1000명당 유병률 분석 결과, 구개열은 남자: 0.65명, 여자: 1.20명, 구순열은 남자: 0.50명, 여자: 0.33명, 구순열을 동반한 구개열은 남자: 0.78명, 여자: 0.65명으로 분석되었다.
특히, 2009년에 비해 2010년에는 1000명당 구순구개열 유병률이 23.26% 증가하였다.
※ 구순구개열은 질병사인코드(ICD-10)에서 제시하고 있는 구개열(Q35), 구순열(Q36), 구순열을 동반한 구개열(Q37)의 세 가지 코드에 해당되는 질병임
일반적으로, 구순구개열 환자는 성장시기에 맞추어 평균 5회 이상의 수술을 받아야 안면부가 정상적으로 성장·발달할 수 있다. 그런데 현행 건강보험요양급여비용 기준에서는 기능적 목적의 1차 수술에 대해서만 건강보험급여로 인정하고 있어, 추가수술에 대한 환자들의 경제적 부담이 매우 크다.
예를 들어, 동일 환자가 건강보험에서 급여가 되는 1차 수술을 받을 경우 총 진료비가 100~120만원 정도이지만, 추가수술을 받을 경우 총 진료비가 평균 340만원에 달할 정도로 차이가 크다.
※ 구순구개열 1차 수술이란 기능개선 목적의 수술로서 구순봉합술, 구개봉합술, 치조골이식술, 인두피판술, 비중격수술 등이 포함됨
※ 추가수술이란 외모개선 목적의 2차 수술로서 악안면교정술, 반흔제거술, 구순비교정술 등이 포함되며, 주로 환아의 성장으로 인해 발생되는 안면변형에 대한 교정 수술임
실제로 구순구개열 환아 부모단체 설문조사 및 포커스그룹 인터뷰(FGI) 결과, 환자의 성장으로 인해 발생되는 안면변형 개선 수술은 ‘기능개선’의 목적을 포함하고 있으므로 급여를 확대해야 한다고 주장하였다.
그리고 건강보험급여 기준에서 제시하고 있는 ‘기능’과 ‘미용’에 대한 인식의 차이에 대해 호소하면서 급여개선에 대한 구체적인 방안 마련이 시급함을 주장하였다.
※ 특히, 구순구개열의 추가수술 중 급여확대가 시급한 구순비교정술의 경우에는 성장과정 중에 반드시 필요한 수술이지만, 성형으로 판단됨에 따라 비급여 영역의 비중이 높아 상대적으로 경제적 부담이 큰 것으로 나타남
그러나 대부분의 구순구개열 치료에 관여하고 있는 성형외과 관련 학회와 치과 관련 학회의 의료전문가들은 구순구개열 수술에 대한 현행 건강보험 급여 수준이 충분하고, ‘기능’과 ‘미용’에 대한 판단 기준이 모호하므로 현행 급여수준에서 확대 적용은 어렵다는 의견을 제시하였다.
다만, 치과 관련 학회에서는 구순구개열 환자의 성장과 안면변형의 예방을 위한 치과교정에 대해서는 제한적으로라도 급여화 해야 한다는 의견을 제시하였다.
구순구개열 추가수술의 급여확대와 관련하여, 전국민 의료보장제도를 도입하고 있는 국가에서는 우리나라보다 훨씬 넓은 범위에서 급여를 제공하고 있는 것으로 나타났다.
일본의 경우, 선천성 안면기형 환자들을 대상으로 건강보험을 통해 진찰 및 검사, 의약품, 치료재료, 처치 및 수술 등 기본적인 의료서비스를 제공하고 있다. 그리고 추가적으로 ‘보험 외 진료(자유진료)’와 장애환자 대상의 국고지원제도인 자립지원제도(육성의료, 갱생의료)를 통해서도 진료비 부담을 경감시켜주고 있었다.
호주는 메디케어가 지불 가능한 범위 내에서 구순구개열 서비스를 별도의 급여 항목으로 구분하여 치료를 보장하고 있다. 특히, 정부 승인 치과의사를 통해 진료 확인증을 발급받은 구순구개열 환자를 대상으로 치과교정서비스, 구강악안면수술, 보철서비스까지 제공하고 있었다.
※ 일본의 육성의료는 ‘아동복지법 제4조2항’에 근거하여 2006년(헤세이 18년)에 창설된 제도로서 신체장애가 있는 18세 미만의 아동을 대상으로 하며, 갱생의료는 ‘신체장애인법 제4조’에 근거하여 2006년(헤세이 18년)에 창설된 제도로서 신체장애자 수첩을 교부받은 18세 이상의 환자들을 대상으로 신체장애를 제거·경감하는 수술 등에 대해 의료비를 지원하는 제도임
※ 호주의 경우 메디케어 ‘제4장 구강 및 악안면서비스’와 메디케어 제7장 ‘구순구개열 서비스’ 항목을 통해 상담, 상처복원 및 치료, 피부복원, 턱교정, 양악수술, 성형 및 재건수술, 치과교정 등의 서비스를 제공하고 있음
이상과 같이, 선천성 안면기형인 구순구개열은 추가 수술로 인한 경제적 부담이 매우 큰 질병이므로 급여개선이 시급한 질병이지만, 추가수술에 대한 환자와 의료전문가 간의 견해가 매우 다르므로, 급여기준 마련에 있어 그 합의점을 찾는 것이 쉽지 않은 것으로 보인다.
따라서 구순구개열 보장성 확대와 관련한 급여개선을 위해서는 추가수술에 대한 이해당사자의 충분한 동의와 이해를 이끌어 냄으로써 견해 차이를 좁히기 위한 노력이 시급한 것으로 판단된다.
건강보험심사평가원 개요
건강보험심사평가원은 2000년 설립 이후 국민의료평가기관으로서 진료비 심사와 요양급여 적정성 평가 업무를 통해 국민들이 걱정 없이 질 좋은 의료 서비스를 누리고, 의료 공급자는 견실하게 성장할 수 있도록 최선을 다하고 있다.
웹사이트: http://www.hira.or.kr
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건강보험심사평가원
연구조정실
급여정책연구팀
부연구위원 임지혜
02-2182-2527
