2005년도 요양기관 현지조사 및 행정처분 결과

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2006-04-04 15:31

서울--(뉴스와이어)--보건복지부는 2005년도 중에 실시한 요양기관 현지조사 결과에 대한 현황과 부당사실이 확인된 기관에 대한 행정처분 현황을 발표하였다.

※ 요양기관에 대한 현지조사는 요양기관의 진료 및 비용청구가 적법·타당한지에 대하여 요양기관에 출장 조사하고 그 결과에 따라 부당하게 청구된 요양급여비용을 환수하고 업무정지 등 행정처분 등을 하는 보건복지부장관의 공권력 작용

보건복지부에 따르면 작년 한해 동안 총 885개 기관을 조사하여 이중 689개 기관(77.9%)에서 부당사실이 확인되었으며, 부당하게 지급된 총 금액은 약89억원으로 부당사실 확인 기관당 평균 약1천3백만원에 달한다.
※ 2004년(775개소, 104억원) 대비 기관수는 14%증가하였으나, 부당금액은 11.5% 감소(2004년에는 기관당 평균 1천6백만원으로 높음)

조사대상기관 선정은 요양급여비용에 대한 건강보험심사평가원의 심사, 국민건강보험공단의 진료내역 통보 및 수진자 조회 등의 과정에서 부당청구의 개연성이 높게 나타나 조사의뢰 되거나, 국가청렴위, 검찰청 등에서 조사의뢰한 기관 및 구체적인 사례와 증거가 제시된 민원제보기관 등을 대상으로 선정되며(741개 기관), 기획현지조사는 진료내역 통계분석 및 무작위추출에 의해 선정(144개 기관)되어 조사가 실시되었다.

주요 부당유형으로는

- 실제 입원 또는 내원(내방)한 사실이 없음에도 입원 또는 내원(내방)한 것으로 청구하거나, 내원일수를 늘려 청구
- 비급여대상 상병을 진료한 후 그 비용을 수진자에게 전액 또는 일부를 징수하고 보험청구 가능한 상병을 붙여 일부 또는 전부를 요양급여비용으로 청구
- 공단시행 건강검진 당일 진찰료를 별도로 청구하거나, 의사의 일시처방에 의해 물리치료만 실시하는 경우에도 진찰료 부당청구
- 요양급여로 청구가 가능한 의약품비용 등을 심사 삭감을 우려해 수진자에게 임의로 비급여 또는 급여비용 전액을 부담시키거나, 100/100항목을 비급여로 수진자에게 징수
- 의사(약사)가 아닌 무자격자가 진료(조제)후 요양급여비용을 청구하거나, 해당면허가 없는 자가 방사선영상진단 또는 심전도검사 등을 실시하고 요양급여비용으로 청구
- 의약품 조제시 저가약을 사용하고 고가약제로 대체청구하거나, 의약분업을 위반하여 임의로 변경조제하거나 임의로 대체조제하여 청구하는 등 다양한 형태로 나타나고 있다.

한편, 부당사실이 확인된 기관중 지난 한해동안 행정처분절차를 거친 657개 기관에 대하여 부당금액(156억원)을 근거로 216개소(약72억원)는 10일～1년간 업무정지, 211개소(22억원)는 91억원의 과징금을 부과하고 위반사항이 경미한 230개소는 부당금액 62억원을 환수하는 행정처분을 실시하였다.
※ 2006년 2월말 현재 564개 기관은 정산심사, 처분사전통지, 제출된 의견검토 등 행정처분을 위한 절차가 진행중임

아울러, 2005년도에 조사대상항목을 사전 예고하여 실시한 기획현지조사 결과(5개항목, 144개 기관)를 분석하여 주요 부당사례 등을 의약계 및 관련단체 등에 통보하여 자율적인 개선을 유도하는 한편 사전 예고한 항목에 대한 예방효과를 높이기 위해 대상항목 예고시기를 년 1회에서 년 2회로 늘려 예고한 이후 실질적인 예고효과가 나타날 수 있는 준비기간을 준 이후 조사를 실시하는 등 금년에도 약 850여개소를 대상으로 조사를 실시하여 요양급여비용을 부당하게 청구하는 사례를 적극 예방할 계획이라고 밝혔다.

보건복지부 개요
보건복지부는 보건 식품 의학 정책, 약학정책, 사회복지, 공적부조, 의료보험, 국민연금, 가정복지에 관한 업무를 관장하는 정부 부처이다. 기획조정실, 보건의료정책실, 사회복지정책실, 인구정책실 등 4개실이 있다. 산하기관으로 국립의료원, 질병관리본부, 국립정신병원, 국립소록도병원, 국립재활원, 국립결핵병원, 망향의 동산 관리소, 국립검역소 등이 있다.

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