건강보험 약제비 적정화 추진

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2006-05-03 15:10

서울--(뉴스와이어)--환자에게 효과가 있는 약을 적정하게 복용하게 하고, 과도한 의약품 사용을 감소시켜 국민건강을 증진시키는 한편, 건강보험재정을 효율적으로 사용하기 위해, 현재 건강보험 총 진료비의 29% 이상을 차지하고 있는 약제비를 적정화하기 위하여 보험약가와 사용량의 적정관리를 위한 정책이 강도 높게 추진된다.

보건복지부는 매년 14% 정도에 이르는 약제비 증가율을 억제하고, 건강보험 진료비 중 약제비 비중을 향후 5년내에 24% 이하로 낮추기 위해『건강보험 약제비 적정화 방안』을 마련하여 추진하기로 하였다고 밝혔다.

동 방안은 현재 원칙적으로 모든 의약품을 보험적용 대상으로 하는 관리방식(Negative List System)을 비용 대비 효과가 우수한 의약품 위주로 선별등재방식(Positive List System)으로 변경하고, 비용 지불자인 국민건강보험공단이 신약의 등재여부와 가격에 대해 협상하는 절차를 도입하는 것을 핵심내용으로 하고 있다.

이와 함께 의약품 사용량의 감소를 위하여 처방건당 품목 수, 고가약 처방 등에 대한 적정성 평가를 강화하고, 의료계와 협력하여 처방행태를 개선하는 노력을 추진할 계획이다.

약제비가 적정화될 경우 건강보험재정이 건전화되는 것은 물론 환자의 본인부담도 경감될 것으로 보인다.

건강보험 약제비는 지난해 본인부담금을 포함한 건강보험 총진료비 24조8천억원 중 7조2천억원(29.2%)을 차지하는 등 매년 14%정도의 높은 증가율을 나타내고 있어, 환자들에 대한 건강보험 보장성 강화 노력에 걸림돌로 작용하고 있다.

이에 대처하기 위해 보건복지부는 2011년까지 건강보험 총 진료비 중 약제비 비중을 현재의 29.2%에서 24% 이하로 낮추기로 하고 보험의약품 등재체계를 선별등재 방식(Positive list system)으로 전환하고 가격 협상절차를 도입하는 한편, 사용량을 적정하게 관리하는 등 종합적인 약제비 적정화 방안을 수립하여 발표하였다.

※ 약제비 : 건강보험 진료비 중 조제료 등 행위료를 제외한 의약품에 지출한 비용

보건복지부가 발표한『건강보험 약제비 적정화 방안』은 허가된 대부분의 약을 급여목록으로 관리해 오던 현행 제도를 비용효과적인 의약품 위주로 선별하여 급여하는 시스템으로 전환하여 약제비 지출 구조를 합리화하고, 건강보험공단이 등재여부 및 상한가격에 대한 협상권을 갖도록 하는 것을 주요내용으로 하고 있다.

새로운 등재방식인 Positive list 시스템은 신약의 경우 경제성 평가 등 종합평가를 거쳐 국민건강보험공단과 제약회사간의 가격협상을 통하여 등재여부 및 상한가격을 결정하기로 하였다.

이는 가입자를 대리하여 비용을 지불하는 건강보험공단의 구매력을 보장하여 보험약가를 적정하게 관리하고, 소비자들도 보다 합리적인 가격으로 약을 복용할 수 있도록 하는데 그 목적이 있다.

기존 등재품목 중 보험급여실적이 없는 의약품 등에 대해서는 우선 등재목록에서 제외하고, 의약품의 품질에 대한 사후관리를 강화하여 품질이 미흡한 품목은 지속적으로 보험적용에서 제외하기로 하였다.

이와 함께 의약품이 등재된 이후의 여건변화를 고려하여 주기적으로 약가를 재조정하는 방안도 추진된다.

복제약이 진입하는 시점에서 신약의 가격도 합리적으로 조정할 수 있도록 재평가 시스템을 도입하고 등재 시 설정한 예상사용량을 초과하여 사용된 품목이나, 등재 후 적응증 추가 등으로 급여범위가 확대되는 경우에도 건강보험공단과 제약사간 협상을 통하여 약가를 재조정하게 된다.

『건강보험 약제비 적정화 방안』중 다른 하나는 약제비 증가의 주요원인인 사용량을 줄이기 위하여 사후평가를 강화하는 한편 의료계와의 협력을 통한 자율적인 처방행태 개선 노력을 도모하는 것이다.

이를 위해 처방율, 처방건당 품목수, 고가약 처방비중 등에 대한 적정성 평가를 강화하여 자율 시정토록 하되, 미흡할 경우 재정적 불이익을 주는 방안도 검토하기로 하였다.

또한 의료계와 함께 처방행태 개선을 위해 공동노력하고, 절감되는 약제비의 일정부분은 고용과 서비스의 질을 반영한 항목에 사용하는 등 건강보험 수가체계의 개편에 사용할 계획이다.

이와 더불어 의약품의 품질향상과 유통 투명화를 위해 생물학적동등성시험의 과학적 관리, 의약품 약효재평가 실시기준의 강화, 의약품 물류 선진화 등 의약품 허가체계 및 유통구조의 전반적인 개선도 추진된다.

약제비가 절감될 경우 건강보험재정이 건전화되는 것은 물론 환자의 본인부담도 경감될 것으로 보인다.

이와 함께 보험의약품에 대한 선별등재(Positive List System)가 정착될 경우 보험적용 품목이 중장기적으로 크게 감소되어 품질이 우수한 의약품 위주로 건강보험이 적용되게 된다.

이에 따라 제약회사가 품질위주로 경쟁을 하게 되어 국내 제약산업의 경쟁력을 강화하는 계기가 될 수 있을 것으로 보인다.

보건복지부는 앞으로 공청회 등 의견수렴과 함께 관련 단체 및 제약업계 등과 세부 추진방안 등에 대한 협의를 거쳐 시행할 계획이며, 9월 시행을 목표로 하되 동 방안이 성공적으로 정착하기 위해서는 제약업체·의료서비스 종사자 등의 이해와 협력이 필요하므로 시행시기가 약간 늦춰질 수 있다고 밝혔다.

Positive list system의 기대되는 장점

○ 비용-효과적인 의약품의 사용 촉진으로 합리적인 약제비지출이 가능할 것이며, 약가결정 시 가격협상력 증대로 환자는 보다 비용효과적인 약의 사용이 가능하게 됨
○ 국민(환자)은 근거중심의 비용-효과적 의약품에 대한 접근성 증대로 양질의 의료서비스 혜택
○ 약국의 경우는 의약품 관리품목 수의 감소로 구매 및 재고부담 절감, 관리비용 감소
○ 의사는 비용효과적인 약에 대한 정보를 쉽게 얻게 되어 의약품 선택의 부담 감소
○ 제약기업에 대하여는 우수 제품개발 유도 및 품질경쟁 촉진으로 경쟁력 제고

보건복지부 개요
보건복지부는 보건 식품 의학 정책, 약학정책, 사회복지, 공적부조, 의료보험, 국민연금, 가정복지에 관한 업무를 관장하는 정부 부처이다. 기획조정실, 보건의료정책실, 사회복지정책실, 인구정책실 등 4개실이 있다. 산하기관으로 국립의료원, 질병관리본부, 국립정신병원, 국립소록도병원, 국립재활원, 국립결핵병원, 망향의 동산 관리소, 국립검역소 등이 있다.

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