요양기관 내부종사자 공익신고 포상금 지급
요양기관 내부종사자가 신고한 요양기관 6개소에 대하여 보건복지부에서 현지조사를 실시한 결과, 총 73,179천원의 부당금액을 환수결정하고, 이중 신고내용과 관련이 있는 허위·부당금액 54,461천원을 기준으로 6명의 신고자에게 총 13,577천원의 포상금을 지급하기로 결정하였다.
※ 행정처분 : 업무정지 3개소(73일, 56일, 30일), 과징금 부과 2개소(51,555 천원, 67,184천원)
「요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제도」는 요양기관에종사하는 자 또는 종사하였던 자가 당해 요양기관의 허위·부당 청구행위를 신고할 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 30%부터 10%까지에 이르는 금액을 최고 3,000만 원의 범위 내에서 지급하는 제도로서, 포상금 지급결정은 현지조사가 완료되고 부당금액이 확정되면 공단의 중앙포상심의위원회의 심의·의결을 거치도록 하고 있다.
그 간 40건을 접수하여 8건에 대해 포상금을 지급(결정)하였고, 13건은 현지조사를 완료 후 정산 중에 있으며, 4건은 자체종결하고, 15건은 현지조사 준비 중에 있음.
이번에 포상금이 지급되는 신고건과 관련된 요양기관의 허위·부당청구 유형을 살펴보면,
Y요양병원은 입원환자의 진료기록부를 조작하여 실시하지 않은 진료비 및 환자 본인 또는 간병인이 실시한 통목욕 간호(Tub Bath)에 대해 산정기준을 위반하여 청구
※ 총 부당확정금액: 12,888,940원, 포상금지급 결정액: 2,574,000원
P산부인과의원은 계류유산소파술 등의 진료 후 법정본인부담금 이외에 별도로 150,000원씩 추가하여 수진자에게 과다청구
※ 총 부당확정금액: 13,436,860원, 포상금지급 결정액: 2,480,000원
S정형외과의원은 물리치료에 대한 의사의 처방 지시는 있었으나 환자본인의 사정 등으로 물리치료를 받지 않고 귀가한 경우에도 이학요법료를 청구하였고, 입원환자에게 실제 투여한 주사횟수보다 증량하여 청구하거나 값비싼 주사제로 대체청구
※ 총 부당확정금액: 3,481,750원, 포상금지급 결정액: 560,000원
H요양병원은 물리치료사가 실제 2명만 근무함에도 5명이 상근하는 것으로 신고하여 물리치료 실시 인원기준을 위반하여 이학요법료를 부당청구
※ 총 부당확정금액: 30,090,470원, 포상금지급 결정액: 4,570,000원
D의원은 수진자에게 비만진료 등의 비급여 대상을 진료한 후 급여대상 상병(만성인두염 등)으로 청구
※ 총 부당확정금액: 6,926,440원, 포상금지급 결정액: 1,885,000원
K약국은 의사의 처방전에 의하지 아니한 의약품을 직접 조제·판매한 후 거래하는 의원으로부터 처방전을 허위로 발급받아 요양급여비용을 청구하여 의약분업 기준을 위반하거나, 실제로 진료 및 조제·투약을 받지 아니한 자에 대해 요양급여비용을 청구한 것으로 밝혀졌다.
※ 총 부당확정금액: 6,354,530원, 포상금지급 결정액: 1,508,000원
향후 보건복지부와 공단은「요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제도」에 대한 홍보 활성화 등으로 최근 증가되고 있는 신고건수의 신속한 처리 및 건강보험 청구의 투명성 확보를 위하여 내부공익 신고건의 현지조사를 강화하는 등 동 제도 활성화에 최선을 다할 방침이다.
보건복지부 개요
보건복지부는 보건 식품 의학 정책, 약학정책, 사회복지, 공적부조, 의료보험, 국민연금, 가정복지에 관한 업무를 관장하는 정부 부처이다. 기획조정실, 보건의료정책실, 사회복지정책실, 인구정책실 등 4개실이 있다. 산하기관으로 국립의료원, 질병관리본부, 국립정신병원, 국립소록도병원, 국립재활원, 국립결핵병원, 망향의 동산 관리소, 국립검역소 등이 있다.
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2023년 5월 1일 13:51
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