7.1.부터 1종수급자 외래진료 본인부담제, 선택병의원제 실시, 의료급여 자격관리시스템 가동

뉴스 제공

2007-06-27 16:12

서울--(뉴스와이어)--보건복지부는 급증하는 의료급여 재정의 안정화와 의료급여 수급권자의 적정의료이용 유도를 위해 7월 1일부터 의료급여 1종수급권자가 외래진료시 치료비와 약값을 부담하는 본인부담제, 의료급여 상한일수를 초과한 의료급여 수급권자에게 1차의료기관(의원급) 한 곳을 정하여 본인부담 없이 이용토록 하는 선택병의원제 등이 시행되며, 본인부담제 및 선택병의원제 도입에 따른 효율적인 업무수행을 위해 “의료급여 자격관리 시스템”이 운영된다고 밝혔다.

<1종수급권자 외래진료시 본인부담제 도입>

그동안 1종수급권자는 의료기관·약국 외래방문때 치료비와 약값없이 이용하였으나, 7월 1일부터는 의료기관은 방문당 1～2천원, 약국은 처방전당 5백원을 부담해야 한다. 다만, 희귀난치성질환자 등이 외래방문할 때는 종전처럼 본인부담이 면제된다. 또한 입원 진료때도 본인부담이 면제된다.

※ 본인부담금 : 1차의료기관 방문당 1,000원, 2차의료기관 1,500원, 3차의료기관 2,000원, 약국 처방전당 500원, CT·MRI·PET 급여비용의 5%
※ 본인부담금 적용대상 1종수급권자는 약 65만 5천명(‘06년 기준)
※ 본인부담 면제자 : 희귀난치성질환자, 18세미만 아동, 임산부, 장기이식환자, 가정간호대상자, 행려환자, 선택병의원 대상자
※ 2종수급권자는 1차의료기관 방문당 1,000원, 2차·3차·입원·CT·MRI·PET 급여비용의 15%, 약국 처방전당 500원

<본인부담 1종수급권자에게 건강생활유지비 지원>

1종수급권자가 의료기관·약국 외래진료때 치료비와 약값을 부담하게 됨에 따라 치료비와 약값에 사용할 수 있도록 건강생활유지비를 1인당 월 6천원씩 지원한다.

다만, 건강생활유지비는 치료비와 약값 용도로 사용할 수 있도록 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에서 관리하는 수급권자 개인별 가상계좌에 적립하여 의료기관과 약국이용시 사용하도록 하였다.

이에 따라 1종수급권자는 의료기관, 약국 이용시 치료비와 약값을 건강생활유지비로 지불할 수 있다.

다만, 수급권자는 건강생활유지비 잔액이 없거나 모자란 경우에 본인부담금 전부 또는 차액을 현금으로 지급하여야 하며, 건강생활유지비가 남아있는 경우 연 1회 정산하여 수급권자의 개인별 계좌로 돌려받게 하였다.

의료비 부담을 경감하기 위하여 1종수급권자의 본인부담금이 월 2만원을 초과하는 경우 그 초과금액의 50%를, 5만원을 초과하는 경우에는 그 초과금액의 전액을 국가에서 지원하도록 하였다.
(사례) 본인부담금이 월 9만원 발생한 경우, 4만원을 시군구에서 환급받음

<급여일수 초과자는 선택병의원제 적용>

동일 질환으로 여러 병의원을 이용하거나 중복투약으로 인하여 연간 급여일수 상한(365일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자는 의료급여 수급권자가 1차의료급여기관(의원급) 1곳을 정하고 본인부담없이 이용할 수 있는 선택병의원제의 적용을 받게 된다.

※ 선택병의원 적용대상자
- 희귀난치성질환(107개) 중 하나의 질환으로 365일(상한일수) + 90일(1회 연장승인)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자(455일 초과)
- 고혈압, 당뇨 등 고시질환(11개) 중 하나의 질환으로 395일(상한일수) + 90일(1회 연장승인)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자(485일 초과)
- 상기 질환 외의 기타 질환(들)으로 365일 + 180일(2회 연장승인)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자(545일 초과)
- 자발적 참여자

선택병의원 적용대상자는 원칙적으로 의원급 의료기관 중 한 곳을 선택하여 이용하여야 한다. 다만, 희귀난치성질환자는 3차의료기관, 등록장애인 등은 2차의료기관을 이용할 수 있도록 하였다.

또한, 6개월 이상 치료가 필요한 복합질환자이거나 희귀난치성질환자인 경우에는 1차(의원급) 또는 2차(병원, 종합병원) 중 한 곳을 선택병의원으로 추가 선정하여 이용할 수 있도록 하였다. 선택병의원은 본인부담이 면제되고, 선택병의원에서 발생한 처방전으로 약국에서 조제받은 경우에도 본인부담이 면제된다.

선택병의원에서 치료할 수 없는 질환이 발생할 경우에는 진료의뢰서를 발부받아 다른 의료기관을 이용할 수 있으나, 이 경우 치료비와 약값은 부담하여야 한다.

<의료급여 자격관리시스템>

1종수급권자 외래진료시 본인부담제, 건강생활유지비 지원 및 선택병의원제 도입에 따라 의료기관·약국, 시군구에서 관련 업무를 효율적으로 수행할 수 있도록 지원하기 위해서 공단에 의료급여 자격관리시스템이 구축된다.

자격관리시스템은 의료급여기관에 본인부담면제자 여부, 선택병의원 적용자 여부 등의 수급권자 자격정보 및 건강생활유지비 잔액 등의 정보를 제공한다.

이에 따라 의료기관·약국에서 수급권자를 진료하기 전에 의료급여 자격을 확인할 수 있어 진료비 청구시 발생할 수 있는 불편을 해소하였다.

중복투약 방지, 과다 급여사용자의 사례관리 등을 통한 적정의료이용 유도는 현재 수급권자의 진료정보를 진료 후 3～4개월이 되어야 파악할 수 있다는 점에서 한계가 있었다.

의료급여 상한일수 관리의 실효성을 확보하기 위하여 의료기관, 약국에서 수급권자 진료, 조제후 지체 없이 공단의 자격관리시스템을 통해 주상병명, 급여일수, 처방전 교부번호 등을 공단으로 송부하도록 하였고, 공단에서는 진료정보를 송부 받은 즉시 진료확인번호를 전송하도록 하였다.

보건복지부는 자격관리시스템의 도입관련 의료급여기관의 불편을 줄이기 위해 의료급여비용을 서면청구하고 있는 기관(3,200여개)에 대해 강제적용을 유예하면서 시스템 구축을 독려하기로 하였다.
서면청구의료기관에서 의료급여 수급권자가 진료비를 건강생활유지비로 납부하려는 경우에는 공단 Call Center(1577-1000), ARS 또는 의료급여 포털을 통해 처리할 수 있도록 하였다.

또한, 의료기관, 약국에서 자격관리시스템에 접속할 경우에는 개인정보 보호, 건강생활유지비 차감을 위해 공인인증을 거치도록 하였다. 공인인증서는 7월말까지 국민건강보험공단 지사를 통해 무료로 발급받을 수 있다.

자격관리시스템 운영으로 의료급여 사례관리를 적기에 추진함으로써 의료급여 수급권자의 적정 의료이용을 유도하여 수급권자의 건강수준 향상과 의료급여 재정안정화에도 기여할 것으로 기대된다. 아울러, 의료기관, 약국의 급여비용 청구행태를 투명화하여 의료기관, 약국의 신뢰성 제고에도 기여할 것으로 보여진다.

보건복지부는 의료급여 관리의 효율화를 통해 지속적으로 제도의 건전성을 확보해 나가면서, 의료급여제도가 저소득층의 의료안전망의 역할을 할 수 있도록 보장성 강화를 지속적으로 추진해 나갈 계획이라고 밝혔다.

보건복지부 개요
보건복지부는 보건 식품 의학 정책, 약학정책, 사회복지, 공적부조, 의료보험, 국민연금, 가정복지에 관한 업무를 관장하는 정부 부처이다. 기획조정실, 보건의료정책실, 사회복지정책실, 인구정책실 등 4개실이 있다. 산하기관으로 국립의료원, 질병관리본부, 국립정신병원, 국립소록도병원, 국립재활원, 국립결핵병원, 망향의 동산 관리소, 국립검역소 등이 있다.

웹사이트: http://www.mohw.go.kr