외래진료 처방전 미발행시 본인부담금 경감 추진

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2007-09-05 15:16

서울--(뉴스와이어)--보건복지부는 복지재정의 효율적 분배를 통하여 신규 재정수요에 대처하고, 수급권자의 본인일부부담금을 조정하는 등 제도를 개선하기 위하여 의료급여법 시행령 및 시행규칙 개정안을 마련하고 9월 6일부터 9월 27일까지 입법예고 한다고 밝혔다.

우선, 외래진료시 본인일부부담금을 조정하여 수급권자의 부담을 완화하였다.

현행 시행령에는 외래진료시 의사 등의 처방전 발행여부에 따라 정액 본인일부부담금이 다르게 규정되어 있으나(처방전 미발행시 500원 추가), 개정안은 이를 합리적으로 조정하였다.

현행) 1종 수급권자가 의원에서 외래진료를 받은 경우
- 처방전 발행시 본인부담금 1,000원 / 약국 조제시 본인부담금 500원
- 처방전 미발행시 본인부담금 1,500원

모든 진료에 의약품이 사용되는 것이 아니라는 점을 고려하여, 처방전을 발행하지 않았다 하더라도 의사 등이 의약품을 직접 조제하는 경우 이외에는 처방전을 발행하는 경우와 차이를 두지 않도록 하였다.

변경후) 1종 수급권자가 의원에서 외래진료를 받은 경우
- 처방전 발행시 본인부담금 1,000원 / 약국 조제시 본인부담금 500원
- 처방전 미발행시 : ① 의사 등 직접 조제시 1,500원
② 의약품 사용 불필요시 1,000원

이에 따라, 의약품을 사용할 필요가 없는 진료의 경우에는 수급권자들의 부담이 경감될 수 있을 것으로 기대된다.

다음으로, 건강보험과 의료급여에서 각각 지급받는 약제 및 치료재료를 통합하여 관리할 수 있도록 하였다.

인공와우 등 일부 약제·치료재료는 의학적 타당성과 비용효과 등을 고려하여 건강보험과 의료급여에서 각각 평생 단위로 급여범위를 제한하고 있다.
예) 인공와우 : 청각장애용 치료재료(달팽이관 교체), 1인당 평생 1set 지급
항암면역요법제 : 상황균사체엑스제제(품명: 메시마산) 등, 1인당 평생 120일 급여 인정

그러나, 현행 규정으로는 건강보험 가입자였다가 의료급여 수급자로 변동되는 사람이 이러한 약제나 치료재료를 양쪽에서 각각 지급받는 것을 제한할 수 없어, 계속해서 의료급여 수급자 자격을 유지하고 있었던 사람과의 형평성이 저해되는 측면이 있었다.
* 급여범위 제한 약제·치료재료 중복수급자 2,405명(급여기준 초과자 436명)

따라서, 건강보험 가입자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 경우, 건강보험에서 지급받은 내역까지 통합하여 관리할 수 있는 근거를 명확히 함으로써 이러한 문제의 소지를 해소할 수 있게 되었다.

한편, 고시질환자(11개, 고혈압 등)의 급여상한일수를 다른 질환들과 통일하여 운영하도록 하였다.

현행 시행규칙은 급여상한일수를 365일로 규정하면서 고혈압, 당뇨병 등을 앓고 있는 경우에는 지속적으로 투약 등이 이루어져야 하는 질환의 특성을 고려해서 30일을 추가로 인정하고 있다.

이는 모든 질환의 급여일수를 합산하던 기존 방식에서는 의미가 있었지만, 지난 7월부터 각 질환군별로 급여일수 365일(만성질환은 30일 추가)이 인정됨에 따라 이러한 특례 인정의 필요성이 감소하여 급여상한일수를 통일적으로 운영하려는 것이다.

* 종전 급여일수 통합산정방식 : 수급권자가 1년간 사용한 급여일수(외래방문, 입원, 투약일수 등)를 모두 합산
현행 질환군별 산정방식 : 수급권자가 1년간 사용한 급여일수를 “희귀난치성질환(107개), 고시질환(11개), 그 외의 기타질환”으로 분류하여 119개 질환군별로 각각 계산

또한, 제3자의 가해로 인한 의료급여가 이루어진 경우에는 수급권자를 진료한 의료급여기관(병의원)이 해당 사실을 보장기관(시·군·구)에 통보하도록 하였다.

종전에는 교통사고 등 타인으로 인한 부상 등의 경우에는 의료급여기관이 피해자를 진료하기 전에 보장기관에 급여제한여부를 확인하도록 하였으나, 의료급여법이 개정(‘07. 3.27 시행)되어 피해자에게 급여제한을 하는 대신 가해자에게 사후 구상권을 행사(비용환수)하도록 변경되었다.

이에 따라, 수급권자를 진료한 의료급여기관이 이를 통보하게 함으로써 보장기관이 해당 사실을 신속하게 파악하고 비용을 환수(구상권 행사)할 수 있도록 하여 불필요한 재정누수를 방지할 수 있을 것으로 기대된다.
* 사전 급여제한이 원칙이었던 종전 의료급여법 제15조 및 같은 법 시행규칙 제26조 제1항에서도 같은 의무 규정이 있었음

또한, 국민건강보험법 시행령 개정안 입법예고시(8.27) 배포된 보도자료에서와 같이 차상위 의료급여 수급권자들을 2008년부터 단계적으로 건강보험 가입자로 전환하는 내용이 담겨 있다.
* 8.27 기배포된 보도자료내년부터 차상위 의료급여 단계적 건강보험으로 전환 추진) 참조

마지막으로, 허위·부당청구 의료급여기관에 대한 과징금 부과기준을 세분화하여 형평성을 제고하였다.

현행 의료급여법 시행규칙은 업무정지일수가 50일 이하인 경우에는 총부당금액의 4배, 50일을 초과하는 경우에는 5배의 과징금을 부과하도록 일률적으로 정하고 있으나 부당행위 등의 정도에 따라 과징금을 달리 적용할 수 있도록 그 부과기준을 세분화(업무정지 10일은 2배, 30일 이하는 3배, 50일 이하는 4배, 50일 초과는 5배)하였다.

보건복지부 개요
보건복지부는 보건 식품 의학 정책, 약학정책, 사회복지, 공적부조, 의료보험, 국민연금, 가정복지에 관한 업무를 관장하는 정부 부처이다. 기획조정실, 보건의료정책실, 사회복지정책실, 인구정책실 등 4개실이 있다. 산하기관으로 국립의료원, 질병관리본부, 국립정신병원, 국립소록도병원, 국립재활원, 국립결핵병원, 망향의 동산 관리소, 국립검역소 등이 있다.

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