의료급여 장기입원 청구 상위기관, 진료의뢰서 남발 선택병의원 등 기획현지조사
* 의료급여: 생활이 어려운 저소득 국민의 질병·부상 등 의료문제에 대해 국가가 의료서비스를 제공하는 공공부조제도로, 국민의 조세로 운영
기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 필요한 분야나 사회적으로 문제가 된 분야 등에서 조사항목을 선정하여 실시하는 현지조사로, 보건복지가족부는 의료급여기관에 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 부여하고 부당청구를 사전에 예방함으로써 기획현지조사의 효과를 제고하기 위해 조사내용 및 항목, 시기 등을 사전예고하고 있다.
이에 따라, “의료급여 장기입원 청구 상위기관”은 올해 2/4분기 중에, “보장기관별 진료비 증가율 높은 지역 상위청구기관“ 및 ”진료의뢰서를 남발하는 선택병의원“은 4/4분기 중에 조사를 실시할 예정이다.
구체적인 조사 대상 항목은 다음과 같다.
□ 의료급여 장기입원 청구 상위기관
연도별 의료급여 진료비 증가율을 비교한 결과, 2009년 외래진료비 증가율은 3.16%로 2008년 대비 0.82%p 감소한 반면, 입원진료비 증가율은 9.67%로 더 높은 수준일 뿐만 아니라 2008년 대비해서도 1.55%p 증가(8.12%→ 9.67%)한 것으로 나타났다.
의료급여 수급권자의 경우, 1인당 입원일수가 76.1일로 건강보험 가입자에 비해 장기입원이 많은 것으로 나타나고 있다.
* 1인당 입원일수: 의료급여(76.1일)가 건강보험(16.5일)의 4.61배,1인당 입원진료비: 의료급여(484만원)가 건강보험(214만원)의 2.25배
또한 2008년도 이후 장기입원 청구 11개 의료급여기관을 조사한 결과 의료급여절차 위반, 산정기준 위반 및 의약품 대체·초과 등 부당청구유형이 지속적으로 확인되었다.
따라서, 의료급여 장기입원 청구 상위기관에 대하여 현지조사를 실시함으로써 장기입원 청구 관련 실태를 파악하는 한편 사전예고를 통해 불필요한 입원에 대해서는 의료급여기관 스스로 줄이도록 유도할 필요성이 높은 것으로 판단된다.
□ 보장기관별 진료비 증가율이 높은 지역 상위청구기관
2009년 의료급여 수급권자의 1인당 평균 진료비는 2,216천원으로 2008년 2,064천원 대비 7.36% 증가한 것으로 나타났다.
이를 보장기관(시·군·구)별로 살펴보면, 242개 시·군·구 중 123개 시·군·구의 진료비 증가율이 1인당 평균진료비 증가율보다 높았으며, 특히 서울 중구의 경우 28.05%(2008년 1,784천원→ 2009년 2,285천원)로 가장 높게 나타났다.
이에, 보장기관별 진료비 증가율이 높은 지역의 진료비 증가 요인 등 실태를 파악하여 제도개선 사항을 발굴하고 개선하기 위해 해당지역의 청구 상위 의료급여기관에 대한 조사 필요성이 제기되었다.
□ 진료의뢰서를 남발하는 선택병의원
선택병의원 제도는 의료급여를 받을 수 있는 급여일수* 상한을 초과하였음에도 계속 진료를 받아야 하는 의료급여 환자 등의 적정의료이용을 유도하기 위하여 2007년 7월 도입되었다.
* 급여일수 : 병의원에서 진료를 받거나 약을 처방·조제 받은 일수
※ 선택병의원 제도(의료급여기관 선택 제도)
-과다 의료이용 및 중복투약 등으로 건강상 위해 발생 가능성이 높은 수급자에 대해 원칙적으로 본인이 선택한 1개 병의원만을 이용하도록 하는 제도 (자발적 참여도 가능)
-선택병의원을 통한 집중적 건강관리 등 의료 공급자의 책임성을 강화하고 수급자의 건강수준을 제고하기 위해 도입
그러나 일부 선택병의원의 진료의뢰서 남발 등으로 선택병의원 적용 대상자의 무절제한 과다의료이용 등 제도의 취지를 왜곡하는 사례가 발생하였다.
※ 선택병의원 적용 대상자의 과다의료이용 사례
-의료급여 수급자 A씨(27세, 여)는 1년간 병의원 74개, 약국 56개를 순회하면서 수면장애·우울증·불면증 등의 병명으로 최면진정제 14,735정을 처방조제받은 것으로 확인되었다. 이는 1일 권장량인 1정을 훨씬 넘는 1일 40정 분량에 해당한다.
-A씨는 원칙적으로 본인이 선택한 1군데 의료급여기관(선택병의원)만을 이용해야 하는 대상자이나, 해당 선택병의원에서 무려 107장의 진료의뢰서를 발급해 주었기 때문에 의료급여 혜택을 받으며 74군데 병의원을 순회할 수 있었다. A씨가 처방조제 받은 최면진정제(졸피람, 스틸녹스, 졸피드)는 과다복용시 혼수상태에 이를 수 있고, 우울 증상의 경우 자살경향이 있어 최소량을 투여해야 하는 약제로 알려졌다.
이에 따라, 선택병의원 제도가 그 도입 취지에 맞게 정착될 수 있도록 진료의뢰서를 남발하는 선택병의원에 대한 관리 강화 등 제도 보완을 위한 실태조사가 시급한 것으로 나타났다.
보건복지가족부는 위 사례에 해당하는 의료급여기관을 전수조사 하는 데 한계가 있다는 점 등을 감안, 조사대상 항목을 사전 예고하여 의료급여기관이 스스로 시정할 수 있도록 일정 기간을 주고 그 효과를 확인하기 위해 각 사례당 20개 내외의 의료급여기관을 선정하여 현지조사를 실시할 계획이다. 이를 위해 이번에 사전예고된 3개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 게재하는 등 적극 홍보할 예정이다.
보건복지가족부는 조사대상 항목 사전예고를 통해 대상 기관이 예측가능한 조사를 실시하여 조사에 대한 거부감과 부담감을 줄이고 일차적인 자율시정 기회를 제공함으로써 현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 밝혔다.
< 의료급여 제도 참고사이트 >
○ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) / 요양기관 서비스 우측하단 / Hira 교육 / e-learning/ 학습과정 / 요양급여청구방법 알아보기 / 의료급여제도
○ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) / 요양기관종합업무 / 각종급여기준정보 / 의료급여 또는 현지조사
보건복지부 개요
보건복지부는 보건 식품 의학 정책, 약학정책, 사회복지, 공적부조, 의료보험, 국민연금, 가정복지에 관한 업무를 관장하는 정부 부처이다. 기획조정실, 보건의료정책실, 사회복지정책실, 인구정책실 등 4개실이 있다. 산하기관으로 국립의료원, 질병관리본부, 국립정신병원, 국립소록도병원, 국립재활원, 국립결핵병원, 망향의 동산 관리소, 국립검역소 등이 있다.
웹사이트: http://www.mohw.go.kr
연락처
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2023년 5월 1일 13:51
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