보험사, 약관상 모호한 ‘직접적인 치료비’ 지급거부 횡포 심하다

약관상 모호한‘직접적인 치료’를 좁게 해석해 지급거부 횡포 부려
상태를 호전시키는 치료가 아니면, 보존치료라며 지급거부
약관상 모호함을 빌미로 삭감지급하거나, 지급거부 횡포

2016-03-23 08:00

서울--(뉴스와이어) 2016년 03월 23일 -- 금융소비자연맹(이하 ‘금소연’, 상임대표 조연행)이 생명보험사들이 약관상 ‘직접적인 치료를 목적’으로 하는 입원, 진단, 수술 등의 보험금 지급시 장기 입원이나 보존성 치료에는 직접적인 입원이나 치료가 아니라며 보험금 지급을 거부하거나 삭감하는 소비자피해가 급증하고 있다며, 조속히 명확하게 약관을 개선하고 생명보험사의 횡포를 중지시킬 것을 촉구한다고 밝혔다.

보험약관에는‘보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 질병 및 재해분류표(별표2 참조)에서 정한 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속하여 입원, 수술을 하였을 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 입원급여금을 지급합니다’라고 되어 있다.

그러나 보험사들은 말기암 환자의 치료나 중증질환자의 보존적 치료나 입원에 대해서는 ‘직접적인’치료가 아니라며 입원비, 치료비, 수술비 등의 보험금의 지급을 거부하는 횡포를 부리고 있다.

특히 삼성생명은 실제로 뇌졸중, 뇌출혈 등으로 입원치료를 하였음에도 병원에서 치료한 내용이 환자를 호전시키는 치료가 아니라며, 약관에서 정한 ‘직접적인 치료’가 아니라며 지급을 거부하는 사례가 많았다.

삼성생명은 중대사고로 언어장해와 편마비 등으로 치료를 받을 수 밖에 없는 보험계약자에게 ‘뇌졸중이 고정되었으며, 자문의가 회신한 의료자문 결과에 따르면 중대질병입원급여금을 지급할 수 없다’라며 입원비를 부지급하거나 삭감하기 위하여 화해신청을 통한 합의서를 받아서 향후 법적으로도 대항 할 수 없도록 소비자에게 횡포를 자행하고 있다.

약관 제11조 보험금의 지급사유에 ‘그 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 입원하였을 때에는 보험계약자에게 입원급여금을 지급합니다’라고 되었으나, 이를 해석함에 있어서 뇌에 직접적인 치료가 아니고 편마비의 물리치료 등을 하였기 때문에 치료가 호전이 되지 않아 보험금을 부지급한다라는 것은 약관을 협의 해석하고 있는 것이며 금융감독원 역시 동조하고 있어 다수의 민원이 발생하고 있다.

사례 1

충청도에 거주하는 오모씨는 삼성생명의 신바람건강보험에 가입하였고 2007년에 뇌출혈로 인하여 편마비가 발생하였다. 이에 따른 약물치료, 물리치료 및 한방치료를 받았고 그에 대한 중대질병입원급여금을 신청하였으나, 삼성생명은 약관에서 보장하는 관련질환의 치료를 직접목적으로 한 입원이 아니며 치료목적이 보전적치료이고 치료경과 관찰 시에 거의 변화가 없어 고정되었기에 지급할 수 없다하여 민원이 발생하였다.

사례 2

서울에 거주하는 김모씨는 삼성생명의 리빙케어보험을 가입한 후에 2008년에 뇌경색증으로 언어장해와 편마비가 발생하여 보행이 거의 불가능하고 일상생활동작 수행에 부분적으로 타인이 도움이 필요하며 언어장해도 있는 환자로서 보행장해, 일상생활동작장해 등에 대한 운동치료와 작업치료 등 재활치료를 받았다.그러나 삼성생명은 직접적인 치료가 아닌 재활치료로서 보험금을 지급할 수 없다하여 보험금 지급을 거절하였다.

사례 3
 
경상도에 거주하는 서모씨는 삼성생명에 종신보험을 가입하고 뇌출혈로 입원치료를 받았고 혼자서 일상생활동작을 하지 못하여 타인의 도움이 필요함에도 중대입원급여금을 전액 지급하지 않고 80%만 지급하겠다라며 합의서에 화해금으로 작성케하여 보험금을 삭감하고 있으며 보험계약자에게 일체 이 문제에 대해서 민원제기등 일체 함구하도록 요구받았다.

뇌출혈이나 뇌졸증인 경우에 신경을 뇌가 지배하고 있어서 그에 따른 신경이상으로 발생하는 언어장해와 편마비에 따른 치료에 대해서는 약관에 따른 입원급여금을 지급하여야 하는 것이 타당함에도 이를 직접적인 치료가 아니고 또한 고정이 되어서 보험금을 부지급한다라는 잘못된 관행은 없어져야 하며 약관에서 정한 중대한 질병인 경우에 뇌가 지배하는 신체부위의 치료를 요할 경우에는 직접적인 치료로 보아 중대입원급여금으로 지급하여야 함이 타당하므로 금융감독원은 동조항의 약관을 광의의 해석으로 하도록 관련회사에 대한 전면적인 검사와 지도관리를 하여야 할 것이다.

금소연 오중근 본부장은 “보험사의 보험금 부지급하거나 삭감지급하는 합의서와 화해조서 작성은 근절시켜야 할 것이며, 이러한 잘못된 관행에 대해서는 철퇴를 내려 약관에 따른 보험금 지급을 할 수 있도록 하여야 할 것”이라고 밝혔다.

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