동부화재, ‘매 사고 시’ 마다 지급하는 질병수술비…1년에 두번수술 했다고 지급거부
매 사고 시 마다 지급하기로 한 약관…동일 수술 1년 안 지났다며 지급 거부
비공식적으로 줄 테니 다른 사람들에게는 알리지 말라며 회유
설계사가 금융감독원에 민원제기 했다고 1개월 영업정지 시켜 보복
동부화재의 질병수술비 특약 약관 제41조(질병수술비)는 ‘피보험자가 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 매 사고시마다 질병수술비(10만원)를 지급하여 드립니다’라고 명시되어 있다.
이 특약이 부가된 다른 상품의 가입설계서에는 ‘매 수술 시’마다 질병수술비가 지급된다고 자세히 안내되어 있어, 질병으로 수술할 경우 수술시 마다 당연히 ‘질병수술비’를 지급해야 마땅하다.
<사례>
불량감자로 유명한 개그맨 유모씨(45세)는 2011년 동부화재의 훼미리라이프보험에 가입했다. 유씨는 2014년 9월 턱에 골수염이 생겨 부골제거수술을 받고 질병수술비 10만 원을 받았다. 5개월 후 유씨는 다시 부골제거수술을 받고 질병수술비를 청구했으나 지급을 거부당했다. 그러나 메리츠화재는 유씨의 질병수술비를 모두 지급하였다. 동부화재는 외부에 알리지 않으면 비공식적으로 보험금을 지급하겠다고 회유했고, 유씨가 설계사라는 신분으로 금융감독원에 민원을 제기했다며 1개월 영업정지를 시키는 비도덕적인 횡포를 부렸다.
동부화재는 약관조항의 ‘사고’는 ‘수술’이 아니라 보험사고로서 재해의 정의에 적용되는 우연한 사고가 아니라 ‘우연성’이 결여 되어 있고, 365일이 지나지 않아 지급할 수 없다고 주장하고 있다.
동부화재는 보험금지급에 관한 세부규정에 ‘질병수술비는 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급하여 드립니다. 다만, 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급하여 드립니다’라는 조항을 들어 365일이 지나지 않았기에 불지급한다고 주장하고 있는 것이다.
하지만 이는 두 종류 이상의 수술시 적용되는 조항이고, 이조항의 단서로서 365일이 경과하면 다른 질병으로 간주하고 지급한다는 조항으로 아전 인수식으로 보험사에 유리하게 일방적으로 해석한 것에 불과하다.
금융소비자연맹은 약관상의 사고는 수술로 보는 것이 타당하고, 365일 경과 규정은 동일한 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에 해당하는 단서조항을 역으로 보험사에게 유리하게 잘못해석 하는 것이라며, 더구나 질병사고에 ‘우연성’이 없다고 지급을 거절하는 것은 보험사로서는 보기 드문 처음 있는 주장이라고 밝혔다.
더구나 동일한 수술특약이 부가된 ‘내인생행복플러스종합보험’ 등 동부화재의 상품가입설계서에는 ‘매 수술 시’마다 질병수술비를 지급한다고 명시되어 있다.
유씨는 금감원에도 민원을 제기했으나 금감원도 동부화재 편을 들어 민원을 받아 주지 않았다. 유씨는 생활이 어려워 동부화재 보험설계사로도 활동하고 있었는데 회사는 금융감독원에 민원을 제기 했다는 이유로 지난 1월에 1개월 정직 처분을 받았다. 또한 회사는 유씨에게 질병수술비를 지급할 경우 다른 소비자들도 모두 지급해야 하므로 공식적으로는 지급할 수 없고, 비공식적으로 지급할 테니 민원을 철회하라는 회유를 받았다.
유씨는 자신뿐만 아니라 자신의 고객들도 터무니 없는 보험사의 횡포에 당하면 안될 것 같아 회사의 회유에 굴복하지 않고 계속 민원을 제기하고 있다.
금융소비자연맹은 동일 약관을 가입설계서상에도 명백하게 매 수술 시마다 지급한다고 판매하고 있으면서 지급을 거절하는 것은 이해 할 수 없는 처사이며, 비공식적으로 지급하겠다고 민원인을 회유하고 보복하는 것은 보험사로서는 있을 수 없는 비열한 행태라고 밝혔다.
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