정화원의원, “정밀하지 못한 심평원의 정밀심사”
심평원은 의학적 타당성까지 검토하는 정밀심사가 너무 많아 실질적으로 정밀심사 하지 못하는 문제를 해결하기 위해 MDM(다변량분석)기법을 도입하여 감기등 단순진료에 대해 전산심사를 강화하고 정밀심사 건수를 줄였다고 밝혔으나, 불과 1인당 하루 122건 줄인데 그쳐 여전히 1일 2,028건의 정밀심사를 실시하고 있어 실질적인 정밀 심사라고 하기에 미흡함.
정밀 심사의 실효성을 높이기 위해서는 단순심사 확대를 위한 노력 필요 - 요양기관의 청구오류(A,F,K)건 수정,보완 실적 미흡
■심사결과 진료비 삭감율은 갈수록 떨어지나, 이의신청 증가
⇒ 심사결과에 대한 재심요청건수 증가. 심사기준에 대한 불인정
■ 심사삭감액 대비 이의신청율 증가..이의신청 대비 인정율 증가,,
⇒심사기준이 현장 상황을 반영하지 못하고 있음을 반증함
□ 심사오류 자체시정 시스템 결과 환급 처리 실적(2005.8.10~9.15)
112기관, 3,754건, 22,044천원
□ 정화원 의원의 정책 제언
1. 연간 심사건수가 10%씩 증가하는 상황에서 정밀 심사를 질적으로 할 수 있는 전제는 전산심사 확대인데, 요양기관의 청구오류 수정보완율 저조 -효율적인 심사업무 처리를 위해서 적극적인 대책 강구 필요함.
2. 이의신청율 및 인정율 특히 의학적 심사의 인정율이 높아지는 것은 의료현장에서 실시하는 진료를 심사기준이 정확히 반영하지 못한다는 것이므로 심사기준을 정확하게 마련하는 시스템이 필요함 - 심사조정위원회 상설화 필요
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2006년 4월 13일 10:09