대형병원의 경우 복지부가 적발한 부당청구 금액보다 환자 스스로 발견한 부당청구 금액이 훨씬 많아
보건복지부와 건강보험 심사평가원이 강기정의원실에 제출한 자료에 따르면, 2004년과 2005년에 총 1,660개 의료기관을 현지 조사한 결과, 이중 1,310개의 기관이 부당·허위 청구를 한 것으로 드러났고, 1,132개의 의료기관이 행정처분을 받은 것으로 나타났다.(표-1참조)
보건복지부가 제출한「‘04-’05년 의료기관 행정처분 현황」에 따르면, 383개 의료기관에서 총 12억6천만원의 부당청구 금액을 환수했고, 367개 기관에 평균 96일의 업무정지 처분을, 382개의 기관에 총 34억 1천만원의 과징금을 부과한 것으로 나타났다.
그러나 행정처분의 종류는 의료기관의 규모에 따라서 차이가 매우 컸다. 요양기관 종별분류에 따라서 행정처분의 차이를 살펴보면, 종합전문요양병원들은 100% 환수조치에 그쳤고, 종합병원의 경우도 80%가 환수, 20%가 과징금 처분을 받았다.
반면, 병원급 의료기관의 경우 과징금 처분이 54.1%, 업무정지가 18,9%, 27%가 환수처분을 받은 것으로 나타났다. 의원급의 경우 과징금과, 업무정지, 환수처분이 비슷한 비율로 이뤄졌다.
전문종합요양기관이나 종합병원이 병원이하급 의료기관들과 달리 환수처분이 대부분인 이유는 복지부가 행정처분을 위한 기준을 일괄적으로 운영하기 때문인데, 복지부는 의료기관의 규모와 상관없이 부당청구 금액이 총 진료비에서 차지하는 비중이 0.5% 이상일때부터 행정처분을 받게 된다.
환수조치를 받은 25개 종합전문요양기관의 평균 부당청구금액 비중은 총 진료비의 0.016%로 이는 총 진료비에서 부당청구된 금액이 행정처분을 하기 위한 최소 비율인 0.5%에 비해 현저히 미달된다.
예를 들어, 년간 총 진료비가 3천5백억원을 웃도는 서울아산병원과 같은 종합전문요양기관의 경우는 0.5%이상인 17억 5천만원이 최소 행정처분 기준이다. 2천억을 웃도는 연세대 의대 세브란스와 서울대 병원들의 경우 부당금액이 10억원이 넘어야 한다.
따라서 대형병원들의 경우 기준비율에 미달하기가 어려운 반면, 소규모 병·의원들의 경우 쉽게 부당금액이 전체 진료비의 0.5%를 넘기게 된다.
실제로 의원급 요양기관들의 행정처분내역을 보면 부당요율이 환수의 경우 0.748, 과징금의 경우 3.831%, 업무정지의 경우 12.064%로 나타난다.
보건복지부의 현지조사에 의하여 행정처분을 받은 의원급 요양기관들 중에서 진료비순서로 상위 5개와 하위 5개를 분석해보면, Y안과의원의 경우 41개월 동안의 부당청구 금액이 3천3백만원이였고, 이는 총진료비의 1.01%를 차지하여 행정처분을 받았다. 폐업으로 확인되는 의원의 경우 35개월 동안 1억7천만원이 넘는 금액을 부당 청구한 것으로 조사되었는데 이는 총 진료비의 6.261%에 이른다.
하위 5개 기관중에서는 6개월간 부당청구 금액이 140만원이였지만 이 역시 총 진료비 대비해서는 6.9%에 이르러 업무정지를 피할 수 없었다. 6개월 동안 90만원의 부당청구를 한 모 의원의 경우 총 진료비는 1천5백만원에 불과해 총 부당금액이 5.67%를 넘어 3백6십만원의 과징금처분을 받았다.
대형병원의 경우 행정처분을 피해가기 쉬운 것은 의료기관의 크기에 상관없이 적용되는 부당금액비율 때문인데 대형병원과 의원급간의 차등 효율적용 등의 기준 변화가 필요한 대목이다.
대형병원들의 부당청구 규모가 작게 나타나고 있는 것은 복지부의 현지실사가 부실하게 진행되고 있는 점이 크게 작용하고 있다.
그 근거로 환자 스스로 의료기관의 부당청구 내역을 확인할 수 있도록 한 진료비 확인신청 제도 운영 결과를 들 수 있는데, 대형병원일 수록 복지부 현지실사 적발 금액이 민원인의 진료비 확인신청에 의한 환불금액보다 훨씬 적은 것으로 나타나고 있어, 정부의 현지조사 능력을 의심할 수 밖에 없다.
일례로, 서울아산병원의 경우 ‘04년에 15개월 동안 3백9십만원을 부당 청구한 것으로 복지부는 조사했다. 그러나 아산병원은 진료비환불요청에 의해 2003년 한해에만 4백만원, 2004년에는 4천2백만원이 넘는 금액이 부당청구로 밝혀져 민원인에게 환불해 줘야 했다.
서울대학교병원의 경우도 복지부는 14개월 동안 4천8백만원의 부당청구 금액을 발견하는데 그쳤지만, 이미 민원신청에 의하여 2억 5천만원이 넘는 금액을 환불하도록 명령을 받았다. 타 종합전문요양병원들의 경우도 현지 조사에 의한 부당청구 금액 확인 액수가 소수의 민원신청에 의한 환불액수에 크게 못 미치는 것으로 나타났다.
반면, 종합병원이하 요양기관들의 진료비 환불액과 현지조사에 의한 부당금액은 전문종합요양기관들과는 다른 양상을 나타내고 있다.
안동S병원의 경우 6개월 간 총 2천 1백만원의 부당금액을 청구한 것으로 나타났고, 이는 2004년에 동 의료기관에서 민원신청에 의해 환불된 80여만원 보다 훨씬 큰 금액이다. 이는 J종합병원, B 여성병원, L 병원, A 피부과, H의원 등의 병의원에서도 유사한 결과를 나타내고 있다.
이를 증명하듯, 건강보험심사평가원이 강기정의원실에 제출한 2003년부터 2006년 6월 기준 년도별 진료비 환불 요청에 의한 환불액 기준 상위 100위별 의료기관 목록과 보건복지부에서 제출한 2004-2005년도 의료기관 행정처분 내역을 비교해보면,
진료비 환불액 상위 의료기관 중에서 행정처분을 받은 802개의 의료기관과 일치하는 의료기관은 37개 기관에 불과한 실정으로, 표-8에 나타난 바와 같이 22개 종합전문요양기관, 8개 종합병원, 5개 의원, 2개병원이다.
민원신청에 의한 진료비 확인요청건수와 환불건수, 환불금액에 따라서 이와 같은 부당청구와 환불이 높은 의료기관들을 현지조사에 적극 반영해야 할 필요성이 요구되는 것으로 보여진다.
강기정의원은 “보건복지부가 의료기관 현지실사를 하면서 의료기관의 규모에 따라 부당청구금액 적발 규모와 비율이 크게 차이가 나고 있는 점은 형평성에 있어 문제”라고 지적하고,
“행정처분 기준을 의료기관의 규모에 따라 차등화해서 실질적인 규제가 이뤄질 수 있도록 함으로써 의료기관간의 행정처분의 형평성을 제고하고, 현지실사와 행정처분 과정에서 진료비환불요청자료가 연계될 수 있도록 해서 의료기관의 부당청구 관행을 바로잡아야 한다”고 밝혔다.
웹사이트: http://www.kj21.org
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2006년 11월 1일 10:46