진료따로, 진료비 청구따로...단순질환이 중증질환으로 둔갑 72%
- 심사평가원의 실태조사 결과, 종합병원의 외래환자는 실제 진료한 질병과 병원이 심평원에 진료비를 청구하는 질병이 다른 경우가 63.5%나 되었음
건강보험 청구자료 중 상병기호(질병코드)의 정확도에 관한 일부 연구결과에 의하면, 상병기호를 부정확하게 기재하는 이유로 심평원의 급여심사기준에 맞추기 위해서 실제 환자상태와 다르게 상위질병으로 업코딩(up-coding)하는 경우가 52.9% 또는 71.8%라고 추정하고 있음(박종구, 신의철 등)
○ 전자 의무기록의 경우 그 내용이 곧 청구프로그램으로 연결되고, 묶음기능이 있는 경우에 대부분 setting된 대로 청구한다고 추정됨. 또한 의료기관이 단순질환을 중증질환으로 up-coding하거나 환자증상이 없음에도 약제 처방을 위해 상병명이 자동 setting이 되는 경우도 있다고 보여짐.
○ 이러한 실태는 의료기관이나 심평원이 정확한 질병코드 기재의 중요성에 대한 인식이 매우 낮고, 진료비심사 삭감될 것을 의식하여 질병코드를 추가로 기재하거나 좀더 중한 질환으로 코드를 변경하는 등 인위적·고위적 조작이 있는 것으로 판단됨.
☞ 이러한 업-코딩 등 인위적 조작은 심사조정을 피하기 위한 허위·부당청구로 볼 수 있는데, 이에 대해 심평원이 제대로 파악하고 또 심사하고 있는가? (파악하지 못하고 있음)
○ 또한 진료비 청구명세서에는 한국표준질병사인분류(통계청 고시)에 의해 정확한 질병코드를 기재하여야 하나, 불완전 코드를 기재하여 청구한 경우도 26.2%에 달하는 등 심각한 것으로 나타나 있음
환자가 외래진료를 받는 경우에, 환자가 말하는 증상만으로 진단을 내려야 하는 것이 일반적이나 실제 의료기관들이 청구하는 진료비명세서의 질병코드의 95.3%를 확진으로 청구하고, 나머지 4.7%만이 증상·징후코드(예를들어 기침, 호흡곤란으로 청구하는 경우)으로 청구되고 있어
- 전체 진료비청구건의 99.2%(05년말 기준)를 차지하는 외래진료비용 청구를 제대로 하고 있다고 볼 수 없는 현실임.
○ 질병코드 오류가 높은 의료기관들은 ①진료비는 EDI로 청구하지만 의무기록은 서면으로 작성하거나 의료법에서 정한 의무기록 기재사항을 제대로 기재하지 않고, 진료비청구프로그램에서 묶음(연결, setting)기능을 많이 사용하고 있으며 ②경증질환 보다는 중증질환에서 코드오류율이 높은 현상(예 : 급성기관지염, 천식, 추간판 장애, 위궤양, 위염 등)이 나타나 있음(심평원, 청구코드 실태조사결과, ‘03. 4월)
○ 심사평가원의 진료비심사평가는 청구된 진료비명세서만을 보고 이루어지고 있어, 진료비 삭감 조정을 피하기 위해 질병코드를 상위질병으로 업코딩하거나 왜곡하는 경우, 청구 프로그램에 맞추어 묶어서 setting청구를 하는 경우 등 질병코드가 잘못 기재된 경우 이를 발견하여 심사조정한다는 것은 거의 불가능 함.
- 전산청구건율이 99% 달하는 현재, 심사조정율이 0.54%(06년 상반기)에 불과하는 등 전산 청구율이 높아지면서 조정율이 계속 낮아지고 있음.
☞ 이런 현상은 질병코드 기재오류·왜곡 등에 더 큰 원인이 있다고 보는데, 원장의 견해는?
☞ 결국, 질병코드 왜곡 등을 바로잡는 노력과 아울러 진료비심사평가를 통해 부당청구를 막고 보험재정을 제대로 관리하여야 하는 심평원의 1차적 역할을 제대로 못하고 있다고 봄.
- 이에 대한 원장의 의견은?
○ 진료비 청구서에 기재된 질병코드는 진료비심사평가에 필수적 기초적인 핵심사항일 뿐 아니라 우리나라의 질병 통계의 기초자료로 활용되는 중요한 정보임.
- 요양급여비용 청구명세서에 기재하는 질병코드는 한국표준질병사인분류에 따라 작성해야 하지만 의료기관별로 질병코드를 달리 작성하고 있어 질병코드의 정확성이 크게 떨어지고 있는 것이 현실임
- 이에 따라 국가 보건의료정책 판단·수립 결정이나 정책효과를 모니터링하는데 불합리한 왜곡된 결과를 가져올 수 있음.
☞ 그 원인은 질병코드의 중요성에 대한 의료기관등의 인식이 부족한 것은 물론 심평원, 보건복지부의 관리소홀 등 안이한 자세에도 있다고 봄
☞ 심평원이나 보건복지부에서 의료계에 대한 교육·홍보 등을 하고 있는가?
☞ 심평원은 실제 진료와 청구과정이 청구명세서에 제대로 반영되고 있는지를 실태조사를 할 필요(예컨대 ‘03~’04년 질병코드 실태조사 등)가 있다고 보는데, 이를 실시할 용의는?
■ 이기우의 정책제안
☞ 불완전 코드기재, 중복코딩 등 코드오류 행태 및 그 정도를 청구형태별·요양기관종별·과목별, 질병군별로 모니터링 지표를 설정해 상시 모니터링 하는 등 “코드 정확도 Risk Group 모니터링” 방법을 개발하고
- 적정 질병코드 사용을 유도하기 위해 중재방법 개발과 질병코드작성·가이드라인 개발하여 보급하는 등 대내외 교육·홍보가 필요함
☞ 진료비청구 소프트웨어와 전자의무(차트) 소프트웨어와의 관계에 대한 정밀 실태조사를 실시하고
- 전자chart 인증제 등 전자차트에 대한 명확한 세부기준마련, 질병진단결과 외에 질병코드 기재 등 의료법령 개정안을 조속히 마련하여야 할 것임
☞ 지속적으로 상병코드 불일치를 줄이기 위한 광범위한 노력과 아울러 ① 진료비청구 상병명과 의무기록 코드상 질병명 코딩방법을 일치시키는 방법을 개발하고 ② 진료비청구 상병코드와 의무기록 질병코드가 다른 경우에 허위청구로 간주하여 벌금을 부과하는 등의 패널티 방안을 검토해야 할 것임.
웹사이트: http://www.leekiwoo.net
연락처
이기우의원실 02-788-2911
-
2007년 9월 3일 15:40