보험연구원 ‘민영의료보험의 보험금 청구 및 지급에 관한 법률(안) 입법발의 내용 및 주요 쟁점’
민영의료보험은 피보험자가 진료비를 요양기관에 지급한 후에 청구서류를 구비하고 팩스나 방문을 통하여 보험회사에 보험금을 청구하는 체계로 운영되고 있어서 피보험자의 진료비 마련, 복잡한 청구절차에 따른 불편, 비용지출 및 소액보험금 청구포기 현상 등이 발생하고 있음.
따라서 국회는 보험회사가 요양기관에 직접 진료비를 지급(제3자지급제)하도록 하는 법안을 마련하여 각계의 의견을 수렴하고자 하였음.
보험회사에 대한 주요 쟁점은 피보험자가 요양기관을 방문했을 경우 요양기관은 보험회사에게 진료비지급을 동의(지급동의)해 줄 것을 요청하고 보험회사는 조사없이 지급동의를 하도록 되어 있기 때문에 혼선이 발생할 수 있다는 것임.
지급동의 후 피보험자가 고지의무 위반 등의 사실이 밝혀져 지급해서는 아니 될 상황이 발생할 수 있다는 것임.
요양기관에 대한 주요 쟁점은 요양기관이 환자가 아니라 보험회사에 진료비를 청구하는 과정에서 요양기관의 행정부담이 증가할 수 있다는 것임.
요양기관은 민영의료보험 본인부담금 산출을 위한 전산시스템 운영비용이 발생하고, 보험상품이 복잡하여 산출금에 대해서 피보험자와 이견이 발생할 수 있다는 것임.
위와 같은 우려는 피보험자가 수납단계에서 국민건강보험의 본인부담금을 지급하게 하고, 피보험자 대신 요양기관이 보험회사에 청구자료를 전송(제3자청구제)하면 보험회사가 피보험자에게 보험금을 지급하게 하는 체계에서는 해소될 것임.
제3자청구제에서는 지급동의 과정이 불필요하고 민영의료보험 본인부담금의 산출이 불필요하여 보험회사와 요양기관의 우려가 해소될 것임.
피보험자의 청구과정에 따른 불편, 비용지출, 소액보험금청구 포기 현상은 발생하지 않아 소비자의 권익은 증진될 것임.
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